Se a situación coa prostatite infecciosa (ou bacteriana) é máis ou menos clara, entón a prostatite crónica non bacteriana aínda é un problema urolóxico grave con moitas preguntas pouco claras. Quizais baixo o pretexto dunha enfermidade chamada prostatite crónica hai toda unha serie de enfermidades e condicións patolóxicas caracterizadas por varios cambios orgánicos nos tecidos e disfuncións da actividade non só da próstata, dos órganos do sistema reprodutor masculino e do tracto urinario inferior. , pero tamén outros órganos e sistemas en xeral.
Códigos ICD-10
- N41. 1 Prostatite crónica.
- N41. 8 Outras enfermidades inflamatorias da próstata.
- N41. 9 Enfermidade inflamatoria da próstata, sen especificar.
Epidemioloxía da prostatite crónica
A prostatite crónica ocupa o primeiro lugar entre as enfermidades inflamatorias do sistema reprodutor masculino e ocupa o primeiro lugar entre as enfermidades masculinas en xeral. Esta é a enfermidade urolóxica máis común en homes menores de 50 anos. A idade media dos pacientes que sofren un proceso inflamatorio crónico da próstata é de 43 anos. Á idade de 80 anos, ata o 30% dos homes sofren de prostatite crónica ou aguda.
A prevalencia da prostatite crónica na poboación xeral é do 9%. No noso país, segundo estimacións aproximadas, a prostatite crónica fai que os homes en idade de traballar visiten un urólogo no 35% dos casos. No 7-36% dos pacientes, complícase con vesiculite, epididimitis, trastornos urinarios e funcións reprodutivas e sexuais.
Que causa a prostatite crónica?
A medicina moderna considera que a prostatite crónica é unha enfermidade polietiolóxica. A aparición e recorrencia da prostatite crónica, ademais da acción de factores infecciosos, é causada por trastornos neurovexetativos e hemodinámicos, que van acompañados dun debilitamento da inmunidade local e xeral, a autoinmunidade (exposición a inmunomoduladores endóxenos - citocinas e leucotrienos), hormonal. , procesos químicos (refluxo de ouriños nos condutos da próstata) e bioquímicos (posiblemente o papel dos citratos), así como as aberracións dos factores de crecemento peptídicos. Os factores de risco para desenvolver prostatite crónica inclúen:
- Características do estilo de vida que causan infección do sistema xenitourinario (coito sexual promiscuo sen protección e hixiene persoal, a presenza dun proceso inflamatorio e / ou infeccións dos órganos urinarios e xenitais na parella sexual):
- Realización de manipulacións transuretrais (incluíndo TURP da próstata) sen terapia antibiótica profiláctica:
- Presenza dun catéter uretral permanente:
- hipotermia crónica;
- estilo de vida sedentario;
- vida sexual irregular.
Entre os factores de risco etiopatoxenéticos para a prostatite crónica, son importantes os trastornos inmunolóxicos, especialmente un desequilibrio entre varios factores inmunocompetentes. En primeiro lugar, isto aplícase ás citocinas: compostos de baixo peso molecular con carácter polipeptídico que son sintetizados por células linfoides e non linfoides e que teñen unha influencia directa na actividade funcional das células inmunocompetentes.
Síntomas da prostatite crónica
Os síntomas da prostatite crónica inclúen: dor ou molestias, problemas coa micción e disfunción sexual. O principal síntoma da prostatite crónica é a dor ou malestar na zona pélvica que dura tres meses. e máis. O sitio máis común de dor é o perineo, pero tamén se poden producir molestias na zona suprapúbica, ingle, ano e outras áreas da pelve, interior das coxas e escroto e rexión lumbosacra. A dor testicular unilateral normalmente non é un sinal de prostatite. A dor durante e despois da exaculación é máis específica para a prostatite crónica.
A función sexual está deteriorada, incluíndo a libido suprimida e a deterioración da calidade das ereccións espontáneas e / ou suficientes, aínda que a maioría dos pacientes non desenvolven impotencia grave. A prostatite crónica é unha das causas da exaculación precoz (PE). Non obstante, nas fases posteriores da enfermidade, a exaculación pode ocorrer lentamente. Pode haber un cambio ("extinción") na cor emocional do orgasmo.
Os trastornos urinarios maniféstanse con máis frecuencia por síntomas de irritación e con menos frecuencia por síntomas de IVO.
Na prostatite crónica tamén se poden detectar trastornos cuantitativos e cualitativos da exaculación, que raramente son a causa da infertilidade.
A enfermidade crónica da prostatite ten un carácter ondulatorio, que periódicamente se fortalece e se debilita. En xeral, os síntomas da prostatite crónica corresponden ás fases do proceso inflamatorio.
A etapa exsudativa caracterízase por dor no escroto, ingle e zona suprapúbica, micción frecuente e molestias ao final da micción, exaculación acelerada, dor ao final ou despois da exaculación, ereccións aumentadas e dolorosas.
Na fase alternativa, o paciente pode sentir dor (sensacións desagradables) na zona suprapúbica, con menos frecuencia no escroto, ingle e sacro. A micción normalmente non se ve afectada (ou aumentada). Obsérvase unha erección normal no contexto dunha exaculación acelerada e indolora.
A fase proliferativa do proceso inflamatorio pódese manifestar por un debilitamento da intensidade do fluxo de orina e un aumento da micción (con exacerbación do proceso inflamatorio). A exaculación nesta fase non é prexudicada ou lixeiramente retardada, a intensidade das ereccións suficientes é normal ou moderadamente reducida.
Na fase de cicatrización e esclerose da próstata, os pacientes temen unha sensación de pesadez na zona suprapúbica, no sacro, micción frecuente día e noite (polakisuria total), un fluxo de ouriños lento e intermitente e un impulso compulsivo de ouriñar. A exaculación ralentízase (incluso ata o punto de fracaso), as ereccións suficientes e ás veces espontáneas debilitanse. A miúdo chámase a atención sobre a "extinción" do orgasmo nesta fase.
O impacto da prostatite crónica na calidade de vida é comparable ao impacto do infarto de miocardio, segundo a Escala Uniforme de Valoración da Calidade de Vida. Angina de peito ou enfermidade de Crohn.
Diagnóstico da prostatite crónica
O diagnóstico da prostatite crónica manifesta non é difícil e baséase na clásica tríada de síntomas. Dado que a enfermidade adoita progresar de forma asintomática, é necesario utilizar un complexo de métodos físicos, de laboratorio e instrumentais, incluíndo a determinación do estado inmunitario e do estado neurolóxico.
Ao avaliar as manifestacións subxectivas da enfermidade, os cuestionarios son de gran importancia. Elaboráronse moitos cuestionarios que son cubertos polo paciente e cos que o médico quere facerse unha idea da frecuencia e intensidade da dor, trastornos urinarios e trastornos sexuais, así como a actitude do paciente ante estas manifestacións clínicas. da prostatite crónica e como xulgan o estado da esfera psicoemocional do paciente. O cuestionario actual máis popular é a Escala de síntomas de prostatite crónica (NIH-CPS). O cuestionario foi desenvolvido polos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos e é unha ferramenta eficaz para identificar os síntomas da prostatite crónica e determinar o seu impacto na calidade de vida.
Diagnóstico de laboratorio da prostatite crónica
É o diagnóstico de laboratorio da prostatite crónica que permite diagnosticar a "prostatite crónica" (desde que Farman e McDonald en 1961 estableceron o "estándar de ouro" no diagnóstico da prostatite - 10-15 leucocitos no campo de visión) e facer un diagnóstico diferencial entre as súas formas bacterianas e non bacterianas.
Un exame microscópico da uretra excretada determina o número de leucocitos, moco, epitelio, así como tricomonas, gonococos e flora inespecífica.
Ao examinar un raspado da mucosa uretral mediante o método PCR, determínase a presenza de microorganismos que causan enfermidades de transmisión sexual.
O exame microscópico da secreción da próstata determina o número de leucocitos, grans de lecitina, corpos amiloides, corpos de Trousseau-Lallement e macrófagos.
Un exame bacteriolóxico da secreción da próstata ou da urina obtida despois da masaxe. A partir dos resultados destes estudos, determínase o tipo de enfermidade (prostatite bacteriana ou bacteriana). A prostatite pode levar a un aumento dos niveis de PSA. A toma de mostras de sangue para determinar a concentración de PSA no soro debe realizarse non antes de 10 días despois do exame rectal dixital. Non obstante, cun valor de PSA superior a 4, 0 ng/ml, está indicado o uso de métodos diagnósticos adicionais, incluída a biopsia de próstata, para descartar o cancro de próstata.
De gran importancia no diagnóstico de laboratorio da prostatite crónica é o exame do estado inmunitario (estado da inmunidade humoral e celular) e do contido de anticorpos inespecíficos (IgA, IgG e IgM) na secreción da próstata. Os estudos inmunolóxicos axudan a determinar a fase do proceso e supervisar a eficacia do tratamento.
Diagnóstico instrumental da prostatite crónica
TRUS da próstata na prostatite crónica ten unha alta sensibilidade pero baixa especificidade. O estudo permite non só realizar un diagnóstico diferencial, senón tamén determinar a forma e o estadio da enfermidade cun seguimento posterior durante todo o curso do tratamento. A ecografía permite avaliar o tamaño e volume da próstata, a ecoestrutura (quistes, pedras, cambios fibroescleróticos no órgano, abscesos, áreas hipoecoicas na zona periférica da próstata), tamaño, grao de expansión, densidade e ecohomogeneidade da próstata. o contido das vesículas seminais.
A UDI (UFM, determinación do perfil de presión uretral, estudo de presión/fluxo, cistometría) e a miografía dos músculos do solo pélvico proporcionan información adicional sobre sospeitas de trastornos neuroxénicos da micción e disfunción dos músculos do solo pélvico. e IVO, que adoita acompañar a prostatite crónica.
Os pacientes diagnosticados con BOO deben someterse a un exame de raios X para aclarar a causa da súa aparición e determinar as tácticas de tratamento posteriores.
A TC e a resonancia magnética dos órganos pélvicos realízanse para o diagnóstico diferencial no cancro de próstata, así como en casos de sospeita dunha forma non inflamatoria de prostatite bacteriana, cando é necesario excluír cambios patolóxicos na columna vertebral e nos órganos pélvicos.
Que hai que investigar?
próstata (próstata)
Como examinar?
- Ecografía da próstata
- Biopsia de próstata
Que probas son necesarias?
- Análise da secreción prostática (próstata)
- Antíxeno específico da próstata no sangue
Con quen podo contactar?
- urólogo
- Andrólogo
Tratamento da prostatite crónica
O tratamento da prostatite crónica, como con calquera enfermidade crónica, debe realizarse segundo os principios de coherencia e un enfoque integrado. En primeiro lugar, é necesario cambiar o estilo de vida, o pensamento e a psicoloxía do paciente. Ao eliminar a influencia de moitos factores nocivos como a inactividade física, o alcohol, a hipotermia crónica e outros. Deste xeito, non só detemos a progresión da enfermidade, senón que tamén promovemos a recuperación. Esta é unha fase preparatoria do tratamento, xunto coa normalización da vida sexual, a nutrición e moito máis. A continuación segue o curso básico principal, no que se usan varios medicamentos. Este enfoque paso a paso para o tratamento da enfermidade permítelle controlar a súa eficacia en cada etapa, facer os cambios necesarios e loitar contra a enfermidade segundo o mesmo principio polo que xurdiu. - de factores predispoñentes a factores produtores.
Indicacións de hospitalización
A prostatite crónica xeralmente non require hospitalización. En casos graves de prostatite crónica persistente, a terapia complexa no hospital é máis eficaz que o tratamento ambulatorio.
Tratamento farmacolóxico da prostatite crónica
É necesario usar simultaneamente varios fármacos e métodos que actúan en diferentes partes da patoxénese para eliminar o factor infeccioso, normalizar a circulación sanguínea nos órganos pélvicos (incluíndo a mellora da microcirculación na próstata) e garantir a drenaxe adecuada dos acinos prostáticos, especialmente na próstata, garantindo zonas periféricas, normalizar o nivel de hormonas esenciais e reaccións inmunes. Sobre esta base, pódense recomendar medicamentos antibacterianos e anticolinérxicos, inmunomoduladores, AINE, angioprotectores e vasodilatadores, así como masaxe prostática para o seu uso na prostatite crónica. Nos últimos anos, o tratamento da prostatite crónica levouse a cabo con fármacos que non se usaban anteriormente para este fin: bloqueadores alfa1, inhibidores da 5-a-reductase, inhibidores de citocinas, inmunosupresores, fármacos que inhiben o metabolismo dos uratos e influencia dos citratos. .
Na prostatite bacteriana crónica e a síndrome inflamatoria da dor abdominal crónica (se o patóxeno non se puido identificar mediante o uso de métodos microscópicos, bacteriolóxicos e de inmunodiagnóstico), pódese levar a cabo un tratamento antibacteriano empírico da prostatite crónica cun curso curto e, se é clinicamente eficaz. , continuou. A eficacia da terapia antimicrobiana empírica é de aproximadamente o 40% en pacientes con prostatite bacteriana e bacteriana. Isto indica a indetectabilidade da flora bacteriana ou o papel positivo doutros patóxenos microbianos (clamidia, micoplasma, ureaplasma, flora fúngica, Trichomonas, virus) no desenvolvemento do proceso inflamatorio infeccioso, que actualmente non está confirmado. A flora que non se detecta mediante un exame microscópico ou bacteriolóxico estándar das secrecións prostáticas pódese detectar nalgúns casos mediante o exame histológico de biopsias de próstata ou outros métodos sutís.
Na síndrome de dor pélvica crónica non inflamatoria e na prostatite crónica asintomática, a necesidade de terapia antibacteriana é controvertida. A duración da terapia antibacteriana non debe ser superior a 2-4 semanas. Se os resultados son positivos, continúase ata 4-6 semanas. Se non hai efecto, é posible interromper os antibióticos e prescribir medicamentos doutros grupos (por exemplo, bloqueadores alfa1, extractos de plantas de Serenoa repens).
Os fármacos de elección para o tratamento empírico da prostatite crónica son fluoroquinolonas, xa que teñen unha alta biodisponibilidade e penetran ben no tecido glandular (a concentración dalgúns deles na secreción supera a do soro sanguíneo). Outra vantaxe dos fármacos deste grupo é a súa acción contra a maioría dos microorganismos gramnegativos, así como contra a clamidia e o ureaplasma. Os resultados do tratamento da prostatite crónica non dependen do uso dunha droga específica do grupo das fluoroquinolonas.
Se as fluoroquinolonas son ineficaces, debe prescribirse terapia antibacteriana combinada. As tetraciclinas non perderon a súa importancia, especialmente cando se sospeita dunha infección por clamidia.
Estudos recentes demostraron que a claritromicina penetra ben no tecido prostático e é eficaz contra os patóxenos intracelulares da prostatite crónica, incluíndo ureaplasma e clamidia.
Tamén se recomenda prescribir medicamentos antibacterianos para evitar recaídas da prostatite bacteriana.
Se se producen recaídas, pódese prescribir un tratamento previo con fármacos antibacterianos en doses únicas e diarias máis baixas. A ineficacia da terapia antibacteriana adoita deberse á elección incorrecta do fármaco, á súa dosificación e frecuencia, ou á presenza de bacterias que permanecen nos condutos do leite, acinos ou calcificacións e cubertas cunha membrana extracelular protectora.
Os síntomas de dor e irritación son indicacións para a prescrición de NPS, que se usan tanto en terapia complexa como como único alfa-bloqueante cando a terapia antibacteriana é ineficaz (dose de diclofenaco 50-100 mg/día).
Algúns estudos apoian a eficacia dos medicamentos a base de plantas, pero esta información non foi confirmada por estudos multicéntricos controlados con placebo.
Se os síntomas clínicos da enfermidade (dor, disuria) persisten despois do uso de antibióticos, α-bloqueadores e AINE, o tratamento posterior debe estar dirixido a aliviar a dor, resolver os problemas coa micción ou corrixir os dous síntomas anteriores.
Na dor, os antidepresivos tricíclicos teñen un efecto analxésico xa que bloquean os receptores H1 da histamina e os efectos anticolinesterase. Os medicamentos máis comúnmente prescritos son a amitriptilina e a imipramina. Non obstante, deben ser tratados con precaución. Efectos secundarios - somnolencia, boca seca. En casos extremadamente raros, pódense usar analxésicos narcóticos (tramadol e outros medicamentos) para aliviar a dor.
Se no cadro clínico predomina a disuria, antes de iniciar a terapia con fármacos debe realizarse unha exploración ecográfica (UFM) e, se é posible, un estudo videourodinámico. Dependendo dos resultados obtidos, prescríbese máis tratamento. Cun aumento da sensibilidade (hiperactividade) do pescozo da vexiga, o tratamento é o mesmo que para a cistite intersticial, prescríbense amitriptilina, antihistamínicos e instilación de solucións antisépticas na vexiga. Para a hiperreflexia do detrusor, prescríbense medicamentos anticolinesterases. Se hai hipertensión do esfínter externo da vexiga, prescríbense benzodiacepinas, e se a terapia farmacolóxica é ineficaz, fisioterapia (alivio espasmódico), neuromodulación (por exemplo, estimulación sacra).
Con base na teoría neuromuscular da etiopatoxénese da prostatite bacteriana crónica, pódense prescribir antiespasmódicos e relaxantes musculares.
Nos últimos anos, baseándose na teoría da implicación das citocinas no desenvolvemento dun proceso inflamatorio crónico, a posibilidade de utilizar inhibidores de citocinas, como anticorpos monoclonais contra o factor de necrose tumoral, inhibidores de leucotrienos (que pertencen a unha nova clase de AINE) , etc. , foi desenvolvido na necrose tumoral -Considéranse inhibidores do factor para a prostatite crónica.
Tratamento non farmacolóxico da prostatite crónica
Actualmente, faise gran énfase no uso local de métodos físicos que permiten non superar a dose terapéutica media de fármacos antibacterianos debido á estimulación da microcirculación e, como resultado, ao aumento da acumulación de fármacos na próstata.
Os métodos físicos máis eficaces para tratar a prostatite crónica:
- hipertermia transrectal de microondas;
- Fisioterapia (terapia con láser, fangoterapia, fono- e electroforese).
Dependendo da natureza dos cambios no tecido prostático, da presenza ou ausencia de cambios conxestivos e proliferativos, así como dun adenoma de próstata concomitante, utilízanse diferentes réximes de temperatura de hipertermia de microondas. A unha temperatura de 39-40 ° C, os principais efectos da radiación electromagnética no rango de microondas, ademais dos mencionados anteriormente, tamén son os efectos anticonxestivos e bacteriostáticos e a activación do sistema inmunitario celular. A unha temperatura de 40-45 ° C, predominan os efectos esclerosantes e neuroanalxésicos, e o efecto analxésico débese á inhibición das terminacións nerviosas sensoriais.
A terapia con láser magnético de baixa enerxía ten un efecto na próstata que é semellante á hipertermia de microondas a 39-40 ° C, é dicir. H. estimula a microcirculación, ten un efecto anticoagulante, promove a acumulación de fármacos no tecido prostático e a activación do sistema inmunitario celular. Ademais, a terapia con láser ten un efecto bioestimulante. Este método é máis eficaz cando os cambios congestivos-infiltrativos prevalecen nos órganos do sistema reprodutor e, polo tanto, úsase para tratar a prostatovesiculite aguda e crónica e a epidídimo-orquite. Aínda que non haxa contraindicacións (calcos prostáticos, adenomas), a masaxe prostática non perdeu o seu valor terapéutico. Os tratamentos de sanatorio e a psicoterapia racional úsanse con éxito no tratamento da prostatite crónica.
Tratamento cirúrxico da prostatite crónica
A pesar da súa prevalencia e das dificultades coñecidas no diagnóstico e tratamento, a prostatite crónica non se considera unha enfermidade que ameaza a vida. Isto está demostrado por casos de terapia longa e moitas veces ineficaz, que converte o proceso de tratamento nunha empresa puramente comercial cun risco mínimo para a vida do paciente. Un perigo moito máis grave supón as complicacións que non só interrompen o proceso de micción e afectan a función reprodutiva do home, senón que tamén provocan cambios anatómicos e funcionais graves na vexiga: esclerose da próstata e do pescozo da vexiga.
Desafortunadamente, estas complicacións adoitan ocorrer en pacientes novos e de mediana idade. Por iso é cada vez máis importante o uso da electrocirurxía transuretral (como operación mínimamente invasiva). Para o BOO orgánico grave causado pola esclerose do pescozo da vexiga e a esclerose da próstata, realízase unha incisión transuretral ás 5, 7 e 12 horas do dial convencional ou se realiza unha resección eléctrica de baixo custo da próstata. Nos casos en que o resultado da prostatite crónica é a esclerose prostática con síntomas graves que non son susceptibles de terapia conservadora. Realiza a electroresección transuretral máis radical da próstata. A electroresección transuretral da próstata tamén se pode usar na prostatite calcificada común. Calcificacións. Localizados nas zonas centrais e transitorias, perturban o trofismo dos tecidos e aumentan a conxestión en grupos illados de acinos, o que provoca o desenvolvemento dunha dor difícil de tratar de forma conservadora. Nestes casos, debe realizarse unha resección eléctrica ata que se eliminen as calcificacións o máis completamente posible. Nalgunhas clínicas, TRUS úsase para controlar a eliminación de calcificacións destes pacientes.
Outra indicación para a cirurxía endoscópica é a esclerose da tuberosidade seminífera, acompañada de oclusión dos conductos exaculatorios e excretores da próstata.
Se durante un procedemento transuretral se diagnostica unha exacerbación dun proceso inflamatorio crónico (secreción purulenta ou serosa-purulenta dos seos da próstata), a operación debe completarse eliminando toda a glándula restante. A próstata é eliminada mediante electroresección, seguida da coagulación selectiva dos vasos sangrantes cun electrodo de bola e a instalación dunha cistostomía trocar para reducir a presión intravesical e evitar a reabsorción da urina infectada nos condutos prostáticos.